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Sylvie Lafond

Voyages Belaro Sans Limite

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	<fields><field type="text" subtype="text" required="true" label="First name" className="form-control" name="first-name"></field><field type="text" subtype="text" required="true" label="Last name" className="form-control" name="last-name"></field>&#13;
		<field type="header" subtype="h2" label="Informations des voyageurs"/>&#13;
		<field type="header" subtype="h3" label="Détails inscrits sur le passeport"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Prénom(s) et nom(s) complet comme indiqué sur votre passeport" description="Il est important que cela corresponde exactement à votre passeport." name="passport-name" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="date" required="true" label="Date de naissance" name="birthday" className="form-control"/>&#13;
		<field type="radio-group" required="true" label="Sexe" name="gender">&#13;
			<option label="F" value="f">F</option>&#13;
			<option label="M" value="m">M</option>&#13;
			<option label="X" value="x">X</option>&#13;
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		<field type="header" subtype="h2" label="Coordonnées"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Line 1" name="address-line-1" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Ville" name="address-city" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Province" name="address-state" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Code postal" name="address-zip" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Pays" name="address-country" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Courriel" name="email" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="text" required="true" label="Téléphone (idéalement votre cellulaire)" name="phone-number" subtype="text" className="form-control"/>&#13;
		<field type="header" subtype="h1" label="Protection annulation forfait tout inclus"/>&#13;
		<field type="paragraph" subtype="p" label="Chaque fournisseur de voyages tout-inclus offrent des protections en cas d&#39;annulation de voyage et vous pouvez annuler peu importe le motif.&amp;nbsp; Veuillez nous aviser de votre choix avant de procéder à la réservation. Ces protections doivent être prise au moment de la réservation et il ne sera pas possible de les ajouter par la suite.&amp;nbsp;"/>&#13;
		<field type="paragraph" subtype="p" label="Retrouvez les détails des options via votre proposition voyage envoyé précédemment.&amp;nbsp;"/>&#13;
		<field type="paragraph" subtype="p" label="Attention, ces protections d&#39;annulation ne sont pas des assurances voyages!"/>&#13;
		<field type="checkbox-group" required="true" label="Choisissez&amp;nbsp;" name="choisissez-1">&#13;
			<option label="Je désire prendre la protection annulation offert par mon fournisseur voyage" value="je-dsire-prendre-la-protection-annulation-offert-par-mon-fournisseur-voyage">Je désire prendre la protection annulation offert par mon fournisseur voyage</option>&#13;
			<option label="Je refuse la protection annulation offert par mon fournisseur voyage" value="je-refuse-la-protection-annulation-offert-par-mon-fournisseur-voyage">Je refuse la protection annulation offert par mon fournisseur voyage</option>&#13;
			<option label="Ne s'applique pas à mon voyage (tout autre voyage que les formules tout inclus)" value="ne-sapplique-pas-mon-voyage-tout-autre-voyage-que-les-formules-tout-inclus">Ne s'applique pas à mon voyage (tout autre voyage que les formules tout inclus)</option>&#13;
		</field>&#13;
		<field type="header" subtype="h1" label="Assurances voyages"/>&#13;
		<field type="paragraph" subtype="p" label="Êtes-vous adéquatement assuré pour votre voyage? Veuillez indiquer la situation qui vous concerne. Les assurances voyage pour maladie, accident, bagage, interruption à destination peuvent être prises jusqu&#39;à la veille de votre départ. Prenez le temps de valider si vous possédez déjà une assurance privé ou via votre carte de crédit et si les couvertures vous conviennent. Les couvertures d&#39;annulation doivent être prises au moment de la réservation."/>&#13;
		<field type="paragraph" subtype="p" label="En confirmant ci-dessous, je comprends que le refus de l&#39;assurance voyage pourrait entraîner la perte de mes frais de voyage et/ou nécessiter plus d&#39;argent pour corriger la situation. Je reconnais également que sans assurance, il peut n&#39;y avoir aucun moyen de récupérer les pertes, coûts ou dépenses encourus."/>&#13;
		<field type="checkbox-group" required="true" label="Choisissez&amp;nbsp;&amp;nbsp;" name="choisissez">&#13;
			<option label="J'aimerais être contacté en vu de prendre une assurance voyage (maladie, accident, bagage et/ou interruption de voyage à destination)." value="jaimerais-tre-contact-en-vu-de-prendre-une-assurance-voyage-maladie-accident-bagage-etou-interruption-de-voyage-destination">J'aimerais être contacté en vu de prendre une assurance voyage (maladie, accident, bagage et/ou interruption de voyage à destination).</option>&#13;
			<option label="Je ne suis pas certain de ma couverture actuelle. Je prends soins de valider et de revenir vers vous si j'ai besoin d'un produit d'assurance voyage." value="je-ne-suis-pas-certain-de-ma-couverture-actuelle-je-prends-soins-de-valider-et-de-revenir-vers-vous-si-jai-besoin-dun-produit-dassurance-voyage">Je ne suis pas certain de ma couverture actuelle. Je prends soins de valider et de revenir vers vous si j'ai besoin d'un produit d'assurance voyage.</option>&#13;
			<option label="Je possède déjà une couverture d'assurance qui me convient." value="je-possde-dj-une-couverture-dassurance-qui-me-convient">Je possède déjà une couverture d'assurance qui me convient.</option>&#13;
		</field>&#13;
		<field type="header" subtype="h1" label="Loi 25 - Informations confidentielles"/>&#13;
		<field type="radio-group" required="true" label="Votre conseiller en voyages ainsi que l&#39;agence s&#39;engage à utiliser vos renseignements personnelles à des fins légalement disposés pour la réservation et la gestion de votre dossier." name="votre-conseiller-en-voyages-ainsi-que-lagence-sengage-utiliser-vos-renseignements-personnelles-des-fins-lgalement-disposs-pour-la-gestion-de-votre-dossier">&#13;
			<option label="J'accepte que mon conseiller ainsi que l'agence conserve en toutes sécurité mes coordonnées de façon confidentielles." value="jaccepte-que-mon-conseiller-ainsi-que-lagence-conserve-en-toutes-scurit-mes-coordonnes-de-faon-confidentielles">J'accepte que mon conseiller ainsi que l'agence conserve en toutes sécurité mes coordonnées de façon confidentielles.</option>&#13;
			<option label="Je refuse et comprend que l'agence ne pourra procéder à aucune réservation en mon nom sans ces renseignements" value="je-refuse-et-comprend-que-lagence-ne-pourra-procder-aucune-rservation-en-mon-nom-sans-ces-renseignements">Je refuse et comprend que l'agence ne pourra procéder à aucune réservation en mon nom sans ces renseignements</option>&#13;
		</field>&#13;
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